Załącznik nr 1 do Zasad naboru kandydatów na ekspertów (…)

Wniosek 
o wpis do wykazu kandydatów na ekspertów 
w ramach

działania 2.6 „Projekt pozakonkursowy Urzędu Patentowego RP”

Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014-2020

Numer wniosku o wpis do wykazu kandydatów na ekspertów*
		
Data wpływu wniosku o wpis  do wykazu kandydatów na ekspertów *
		
*Rubryka wypełniana przez instytucję przyjmującą wniosek o wpis do wykazu kandydatów na ekspertów
I. Życiorys kandydata na eksperta
Dane osobowe kandydata 	
Imię		
Nazwisko		
Data i miejsce urodzenia		
Numer PESEL		
Seria i nr dowodu osobistego oraz organ wydający		
Numer NIP (w przypadku osób posługujących się numerem PESEL pole pozostaje niewypełnione)		
Wykształcenie wyższe (w razie konieczności należy powielić poniższe rubryki)	
Nazwa uczelni, nazwa wydziału, specjalizacja		
Rok ukończenia uczelni		
Uzyskany tytuł/stopień naukowy		
Adres zameldowania	
Ulica		
Nr domu, nr lokalu		
Kod pocztowy		
Nazwa miejscowości		
Województwo		
Adres korespondencyjny	
Ulica		
Nr domu		
Kod pocztowy		
Nazwa miejscowości		
Telefon 		
Fax		
e-mail		
Jestem już ekspertem i składam wniosek w celu aktualizacji danych	
Tak	
Nie	
Przebieg pracy zawodowej. Proszę podać doświadczenie zawodowe w dziedzinie, w ramach której składany jest wniosek (w razie konieczności należy powielić poniższe rubryki). 	
Okres zatrudnienia: od (m-c/rok) do (m-c/rok)		
Nazwa pracodawcy		
Adres		
Zajmowane stanowiska (sekcja/wydział/zespół/departament oraz zajmowane stanowisko służbowe)		
Zakres czynności na zajmowanym stanowisku		

II. Kryteria dla kandydatów na ekspertów.
	Kryteria formalne - obligatoryjne	
1.	Korzystanie z pełni praw publicznych	
2.	Posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych	
3.	Niekaralność prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe	
4.	Niepozostawanie w stosunku pracy z IZ PO IR i Instytucją pełniącą rolę Beneficjenta, zaangażowaną w realizację PO IR 2014-2020, w ramach którego przyjmuje się zgłoszenia wskazanego projektu pozakonkursowego	
5.	Posiadanie wiedzy, umiejętności, doświadczenia lub wymaganych uprawnień w dziedzinie objętej PO IR 2014-2020, w ramach której dokonywana jest ocena projektu	
6.	Wyrażenie zgody na zamieszczenie danych osobowych w wykazie kandydatów na ekspertów, na liście ekspertów otrzymujących akredytację oraz na przetwarzanie danych osobowych ujawnionych przez kandydata na eksperta w procesie tworzenia i prowadzenia wykazu kandydatów na ekspertów, a także na potrzeby udziału w ocenie projektów	
7.	Zgodnie z art. 68a ust. 8  Ustawy wdrożeniowej, niepodleganie wyłączeniu, o którym mowa 
w art. 24 ust. 1 i 2 KPA	

	Kryteria merytoryczne - obligatoryjne	
1.	Wykształcenie wyższe	
2.	Znajomość uregulowań prawnych dla funduszy strukturalnych, w szczególności dla Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój, 2014-2020 i pozakonkursowego trybu wyboru projektów	

	Kryteria merytoryczne – fakultatywne (minimum jedno kryterium do spełnienia)	
1.	Doświadczenie w merytorycznej ocenie eksperckiej projektów odnoszących się do przedmiotu ochrony własności intelektualnej  	
2.	Doświadczenie w działalności doradczej w obszarze ochrony własności intelektualnej 	

Doświadczenie w merytorycznej ocenie eksperckiej projektów odnoszących się do przedmiotu ochrony własności intelektualnej  	taknie	
Nazwa programu		
Nazwa działania/poddziałania		
Okres realizacji od (m-c/rok) do (m-c/rok)		
Liczba dokonanych ocen		
Zakres/przedmiot ocen (osobno dla każdej pojedynczej oceny)		

Doświadczenie w działalności doradczej w obszarze ochrony własności intelektualnej  	taknie	
Przedsiębiorstwa i instytucje, którym udzielono doradztwa		
Okres realizacji od (m-c/rok) do (m-c/rok)		
Liczba zrealizowanych ekspertyz/analiz		
Zakres/przedmiot ekspertyz/analiz (osobno dla każdej pojedynczej ekspertyzy/analizy))		

Wymagane załączniki (należy dołączyć do wniosku): 
–	dokumenty potwierdzające spełnienie wymogów, tj: potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających spełnienie wskazanych wyżej kryteriów w zakresie ochrony własności intelektualnej.

…………………………………………………………….
              (podpis kandydata na eksperta)

….…………………….……, dnia............................. r.
(miejscowość)

III. Oświadczenia:

Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, przewidującego karę pozbawienia wolności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 

–	korzystam z pełni praw publicznych;
–	posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
–	nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub za umyślne przestępstwo skarbowe.

Ponadto oświadczam, że:

–	nie pozostaję w stosunku pracy z Instytucją Zarządzającą – Ministerstwem Inwestycji i Rozwoju i instytucją pełniącą rolę Beneficjenta zaangażowaną w realizację PO IR 2014-2020, w ramach którego przyjmuje się zgłoszenia projektów pozakonkursowych;
–	posiadam wiedzę, umiejętności, doświadczeniu lub wymagane uprawnienia w zakresie/dziedzinie objętej PO IR 2014-2020, w ramach której dokonywany jest wybór projektów.

Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem    

	……..................................................................
						              (podpis kandydata na eksperta)

….…………………, dnia............................. r.
(miejscowość)

…………………………………, dnia …………… r.
   (miejscowość)

…………………………………………………………….
      ( imię i nazwisko )

ZGODA KANDYDATA NA EKSPERTA
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
UJAWNIONYCH PRZEZ KANDYDATA NA EKSPERTA W CELU PRZEPROWADZENIA PROCESU NABORU ORAZ WPISU DO  WYKAZU KANDYDATÓW NA EKSPERTÓW

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych ujawnionych przeze mnie w procesie tworzenia i prowadzenia wykazu kandydatów na ekspertów zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000, z późn. zm.) w zakresie podanym w formularzu (Wniosek o wpis na listę kandydatów na  ekspertów).

....................................................................
podpis kandydata na eksperta

Informacje o przetwarzaniu danych:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1.	Administratorem danych zbieranych i przetwarzanych w procesie tworzenia i prowadzenia wykazu kandydatów na ekspertów jest Minister Inwestycji i Rozwoju z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 w Warszawie. 
2.	Osobom, które podały swoje dane osobowe w formularzu (Wniosek o wpis […]) przysługuje prawo wglądu do treści tych danych oraz ich poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji w zadań określonych w Zasadach naboru.
3.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a osobie, która wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przysługuje prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane do momentu odwołania zgody. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych może zostać cofnięta w dowolnym momencie w formie pisemnej.
5.	Osobie, która wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego w sytuacji gdy przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
6.	Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych - IOD@miir.gov.pl

WYKAZ DOKUMENTÓW:

1)	Program Operacyjny Inteligentny Rozwój na lata 2014-2020 zatwierdzony decyzją Komisji Europejskiej (KE) z 12 lutego 2015 r., zmieniony decyzją KE z 3 maja 2018 r.;
2)	Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187/1 z 26.06.2014, z późn. zm.);
3)	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego 
i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r., z późn. zm.);
4)	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1301/2013 
z dnia 17 grudnia 2013 w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 r.);
5)	Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) nr 480/2014 z dnia 3 marca 
2014 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego (Dz. Urz. UE L 138/5 z 13 maja 2014 r.);
6)	Ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.);
7)	Ustawa z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2018 r. poz. 2081, z późn. zm. );
8)	Szczegółowy opis osi priorytetowych PO IR 2014-2020;
9)	Wytyczne w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach EFS, EFRR oraz FS na lata 2014 - 2020 przyjęte przez Ministra Rozwoju w dniu 19 lipca 2017 r., z późn. zm.;
10)	Wytyczne w zakresie korzystania z usług ekspertów w ramach programów operacyjnych na lata 2014-2020 z dnia  22 marca 2018 r.;
11)	Wytyczne w zakresie trybów wyboru projektów na lata 2014 - 2020 z 13 lutego 2018 r.;
12)	Kryteria wyboru projektów w działaniu 2.6 PO IR przyjęte przez Komitet Monitorujący PO IR.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem znajomość ww. dokumentów, a tym samym posiadanie wiedzy w zakresie uwarunkowań prawnych oraz celów i sposobów realizacji PO IR.

						
							……………………………………………………
              (podpis kandydata na eksperta)

….…………………….……, dnia............................. r.
(miejscowość)