Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego 
na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Społeczny)

dla osi Priorytetowej: 
dla działania: 
dla poddziałania: 

I.	NUMER WNIOSKU
automatycznie

II.	TYTUŁ PROJEKTU
automatycznie na podstawie pola B.2

III.	WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU
automatycznie na podstawie pola A.1

IV.	TRYB WYBORU
automatycznie

V.	NUMER NABORU
automatycznie

VI.	WYDATKI KWALIFIKOWALNE [PLN]
automatycznie na podstawie części C.2 Zakres finansowy

VII.	WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE [PLN]
automatycznie na podstawie części C.2 Zakres finansowy

VIII.	OKRES REALIZACJI PROJEKTU
automatycznie [data rozpoczęcia to pierwsza data występująca w C.1, data zakończenia – ostatnia data z C.1]

IX.	INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK

automatycznie [moduł Nabory]
A.	PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU

A.1 Dane wnioskodawcy – lidera projektu

A.1.1	Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer NIP	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer KRS	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Data rozpoczęcia działalności	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma prawna podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma własności podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta		
Adres e-mail	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta/pole edytowalne	

A.1.2 Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Miejscowość	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Ulica 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr budynku	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr lokalu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod pocztowy	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Poczta 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	

A.1.3 Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie? 	 [Tak/Nie/Częściowo]	
Uzasadnienie	pole tekstowe	

A.2 Partnerstwo w ramach projektu

Czy projekt realizowany w partnerstwie?	 [tak/nie]	
Liczba partnerów projektu (łącznie z liderem)	automatycznie na podstawie A.3	

A.3 Dane podmiotu - partnera projektu

A.3.1. Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie na podstawie REGON	
Numer NIP	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa podmiotu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Numer KRS	automatycznie na podstawie REGON	
Data rozpoczęcia działalności	pole tekstowe	
Forma prawna podmiotu	pole tekstowe	
Forma własności podmiotu	pole tekstowe		

A.3.2. Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie na podstawie REGON	
Miejscowość	automatycznie na podstawie REGON	
Ulica 	automatycznie na podstawie REGON	
Nr budynku	automatycznie na podstawie REGON	
Nr lokalu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod pocztowy	automatycznie na podstawie REGON	
Poczta 	automatycznie na podstawie REGON	

A.3.3. Uzasadnienie i sposób wyboru partnera oraz jego rola w projekcie

pole tekstowe 

A.3.4. Potencjał i doświadczenie partnera

Obroty partnera	pole tekstowe	
Obroty partnera - kwota	pole liczbowe	
Doświadczenie partnera	pole tekstowe 	
Zaplecze techniczne i potencjał kadrowy partnera	pole tekstowe	

A.3.5. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie?	 [Tak/Nie/Częściowo]	
Uzasadnienie	pole tekstowe 	

A.4 Podmiot realizujący projekt

Czy realizacja projektu zostanie powierzona innemu podmiotowi niż wnioskodawca?	 [Tak/Nie]	

A.4.1. Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie na podstawie REGON	
Numer NIP	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa podmiotu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Numer KRS	automatycznie na podstawie REGON	
Data rozpoczęcia działalności	pole tekstowe	
Forma prawna podmiotu	pole tekstowe	
Forma własności podmiotu	pole tekstowe		

A.4.2. Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie na podstawie REGON	
Miejscowość	automatycznie na podstawie REGON	
Ulica 	automatycznie na podstawie REGON	
Nr budynku	automatycznie na podstawie REGON	
Nr lokalu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod pocztowy	automatycznie na podstawie REGON	
Poczta 	automatycznie na podstawie REGON	

B. SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU

B.1. Tytuł projektu

pole tekstowe

B.2 . Krótki opis projektu

pole tekstowe 

B.3. Miejsce realizacji projektu

Typ obszaru realizacji  	wybór z listy	
Czy projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego?	 [tak/nie]	
+
Lokalizacja należąca do lidera/partnera: 	wybór z listy	
Powiat 	wybór z listy	
Gmina 	wybór z listy	
Geolokalizacja: 	zaznaczenie na mapie 	

Pula środków 
Nr  	wybór z listy	
Nazwa	wybór z listy	

B.4. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji

Obszar działalności  gospodarczej	wybór z listy	
PKD projektu:	wybór z listy	
Typy projektu	pole typu checkbox	
+
Temat uzupełniający	wybór z listy	
Dominujący zakres interwencji: 	wybór z listy	
Uzupełniający zakres interwencji:	wybór z listy	

Czy projekt wynika z programu rewitalizacji?	 [tak/nie]	
Uzasadnienie powiązania z działaniami rewitalizacyjnymi	pole tekstowe 	
B.5. Komplementarność projektu i powiązanie z projektami

B.5.1. Komplementarność projektu 

Czy projekt jest komplementarny z innym projektem/projektami?	 [tak/nie]	
+
Tytuł projektu	Pole tekstowe	
Uzasadnienie komplementarności	Pole tekstowe	

B.5.2. Powiązanie z projektami

Czy projekt jest powiązany (w ramach wiązki/grupy projektów) z projektem/projektami?	 [tak/nie]	
Opis powiązania	pole tekstowe 	

B.6. Pomoc publiczna i/lub de minimis w projekcie

Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?	[tak/nie]	
Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis?	[tak/nie]	
+
Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy publicznej?	[tak/nie]	
Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy de minimis?	[tak/nie]	
Wielkość przedsiębiorstwa	wybór z listy	
Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej	pole typu checkbox	
Uzasadnienie dla wybranej podstawy prawnej	pole tekstowe 	
Podstawa prawna udzielenia pomocy de minimis	automatycznie	
Uzasadnienie	pole tekstowe	
Uzasadnienie spełnienia efektu zachęty	pole tekstowe	

B.7 Powiązanie ze strategiami

Pole typu checkbox +
Uzasadnienie wybranej strategii	pole tekstowe 	
B.8 Zgodność projektu z celem szczegółowym programu operacyjnego

Cele szczegółowe RPO WSL	pole typu checkbox +	
Uzasadnienie zgodności projektu z celem szczegółowym programu operacyjnego	pole tekstowe	

B.9 Cel główny projektu

pole tekstowe 

B.10 Uzasadnienie spełnienia kryteriów dostępu, horyzontalnych i dodatkowych

Realizacja zasad horyzontalnych

Zasada partnerstwa?	[Pozytywny/Neutralny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe 	

Promowanie równości szans kobiet i mężczyzn?	[Pozytywny]	
Uzasadnienie	pole tekstowe	

Zrównoważony rozwój?	[Pozytywny/Neutralny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe 	

Zapobieganie dyskryminacji?	[Pozytywny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe 	

Uzasadnienie spełnienia kryteriów 

Kryterium dostępu : spełnia - nie spełnia [0-1]
Nazwa kryterium
Uzasadnienie	pole tekstowe 	
+

Kryterium   dodatkowe : waga punktowa - 
Nazwa kryterium
Uzasadnienie	pole tekstowe 	
+

B.11. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu w odniesieniu do grupy docelowej 

B.11.1. Osoby i/lub podmioty/instytucje, które zostaną objęte wsparciem

Grupy docelowe 	Pole typu check-box 	
Osoby objęte wsparciem w ramach projektu	K	M	O	
	Pole liczbowe	Pole liczbowe	Pole liczbowe	
Instytucje objęte wsparciem	Pole liczbowe	

Charakterystyka osób i/lub podmiotów/instytucji, które zostaną objęte wsparciem

pole tekstowe
B.11.2. Opis sytuacji problemowej grup docelowych objętych wsparciem oraz opis rekrutacji do projektu

pole tekstowe 

B.12. Zdolność do efektywnej realizacji projektu
B.12.1. Obroty projektodawcy
pole tekstowe 
B.12.1.A Kwota obrotów projektodawcy
pole liczbowe	
B.12.2. Doświadczenie projektodawcy
pole tekstowe 
B.12.3. Biuro projektu oraz zaplecze techniczne i potencjał kadrowy projektodawcy
pole tekstowe 
B.12.4. Sposób zarządzania projektem
pole tekstowe 

C. ZAKRES RZECZOWO - FINANSOWY PROJEKTU
Planowana data rozpoczęcia/zakończenia realizacji projektu
Lp.		Data	
1	Termin rozpoczęcia projektu	Automatycznie [data rozpoczęcia to pierwsza data występująca w C.1]	
2	Termin zakończenia projektu	Automatycznie [data zakończenia – ostatnia data z C.1]	

C.1. ZADANIA W PROJEKCIE (ZAKRES RZECZOWY)
(w podziale Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…)
Czy projekt będzie rozliczany kwotami ryczałtowymi?	[Tak/Nie]	
Nazwa zadania/kwoty ryczałtowej	Pole tekstowe 	
Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań / podmiot działania	Pole tekstowe 	
Termin realizacji od	Wybór z kalendarza	
Termin realizacji do	Wybór z kalendarza	
Wartość zadania/kwoty ryczałtowej	Automatycznie	
Dofinansowanie	Automatycznie	

C.2. ZAKRES FINANSOWY 
(w podziale Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…)
A.	Wzór części C.2.1 i C.2.2 w przypadku jeśli projekt nie jest rozliczany kwotami ryczałtowymi:

C.2.1 Wydatki rzeczywiście poniesione
Sygnatura	Nazwa kosztu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Beneficjent pomocy (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Ilość	j.m.	Cena jednostkowa	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	% dofinansowania	Opis, uzasadnienie, specyfikacja i parametry kosztu w danej kategorii	
Automatycznie	Pole tekstowe 	Pole typu check-box	Wybór z listy	Lista rozwijalna	Pole liczbowe	Wybór z listy	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole tekstowe 	
+

C.2.2. Wydatki rozliczane ryczałtem – stawki jednostkowe
Sygnatura	Nazwa ryczałtu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Beneficjent pomocy (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Wysokość stawki	Liczba stawek	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	

% dofinansowania	
Automatycznie	Wybór z listy	Pole typu check-box	Wybór z listy	Lista rozwijalna	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	
Automatycznie	
+

B.	Wzór części C.2.1 i C.2.2 w przypadku jeśli projekt jest rozliczany kwotami ryczałtowymi:

Wskaźniki dla kwot ryczałtowych:
Nazwa wskaźnika dla kwoty ryczałtowej	Pole tekstowe 	
Wartość wskaźnika dla kwoty ryczałtowej	Pole liczbowe	
Sposób i narzędzia pomiaru	Pole tekstowe	
+

C.2.1.A. Wydatki w ramach kwot ryczałtowych
Sygnatura	Nazwa kosztu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Beneficjent pomocy (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Ilość	j.m.	Cena jednostkowa	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	% dofinansowania	Opis, uzasadnienie	
Automatycznie	Pole tekstowe 	Pole typu check-box	Wybór z listy	Lista rozwijalna	Pole liczbowe	Wybór z listy	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole tekstowe 	
+

C.2.1.B. Stawki jednostkowe w ramach kwot ryczałtowych
Sygnatura	Nazwa ryczałtu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Beneficjent pomocy (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Wysokość stawki	Liczba stawek	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	
Automatycznie	Wybór z listy	Pole typu check-box	Wybór z listy	Lista rozwijalna	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	
+
									
C.2.2 Stawki ryczałtowe - Koszty pośrednie
Lp.	Nazwa ryczałtu	Stawka ryczałtowa	Wydatki ogółem/ kwalifikowalne	Dofinansowanie	
1.	Koszty pośrednie	Wybór z listy	Automatycznie	Pole liczbowe	

C.2.3 Podsumowanie projektu
 Wydatki ogółem/kwalifikowalne	Automatycznie	
- w tym koszty bezpośrednie	Automatycznie	
- w tym koszty pośrednie	Automatycznie	
Wnioskowane dofinansowanie	Automatycznie	
Wkład własny	Automatycznie	
% dofinansowania	Automatycznie	
% wkładu własnego	Automatycznie	
Koszt przypadający na 1 uczestnika	Automatycznie	
Koszt przypadający na Instytucję	Automatycznie	

C.2.4 Podsumowanie zadań
Zadania w ramach projektu 	Wydatki ogółem 	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	
Suma	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	

C.2.5 Podsumowanie kategorii kosztów
Lp.	Kategorie kosztów	Wydatki kwalifikowalne	Udział %	
Suma		Automatycznie	Automatycznie	
	- w tym w ramach kategorii kosztów podlegających limitom:			
	Cross-financing	Automatycznie	Automatycznie	
	Wkład rzeczowy	Automatycznie	Automatycznie	
	Środek trwały	Automatycznie	Automatycznie	
	Usługi zlecone	Automatycznie	Automatycznie	
	Wydatki poza obszarem UE	Automatycznie	Automatycznie	

D. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY
D.1. Poziom dofinansowania w przypadku wystąpienia pomocy publicznej i/lub de minimis
Występowanie pomocy publicznej	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	Procent dofinansowania	Wkład UE	Procent dofinansowania UE	Wkład własny	
A. Bez pomocy publicznej 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
B. Pomoc publiczna (razem) 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
C. Pomoc de minimis 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
Łącznie (A+B+C)	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	

Pomoc publiczna	Wartość	
Pomoc publiczna Lider	Automatycznie	
Pomoc publiczna Partner	Automatycznie	
Pomoc publiczna Uczestnik	Automatycznie	
Pomoc publiczna Inne	Automatycznie	
Pomoc de minimis Lider	Automatycznie	
Pomoc de minimis Partner	Automatycznie	
Pomoc de minimis Uczestnik	Automatycznie	
Pomoc de minimis Inne	Automatycznie	

D.2 Źródła finansowania wydatków 
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	Pole liczbowe	Automatycznie	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	Automatycznie	Automatycznie	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	Automatycznie	Automatycznie	
a1.	państwowe jednostki budżetowe	Pole liczbowe	Automatycznie	
a2.	dysponenci budżetu państwa	Pole liczbowe	Automatycznie	
a3.	inne	Pole liczbowe	Automatycznie	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	Pole liczbowe	Automatycznie	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2…	Automatycznie	Automatycznie	
c1.	Fundusz Pracy	Pole liczbowe	Automatycznie	
c2.	Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych	Pole liczbowe	Automatycznie	
c3.	inne	Pole liczbowe	Automatycznie	
3.	Prywatne	Pole liczbowe	Automatycznie	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	Automatycznie	Automatycznie	
	w tym: EBI	Pole liczbowe	Automatycznie	
5.	Wkład publiczny w PLN: 1+2	Automatycznie	Automatycznie	

D.3. Wydatki planowane do poniesienia w ramach projektów w podziale na lata
Rok	Wydatki	
	w tym projekcie	w innych projektach realizowanych przez lidera	Razem	
1	2	3	4=2 + 3	
2015	Pole liczbowe	Pole liczbowe	Automatycznie	
+	 	 	 	
SUMA	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	

E. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
E.1. Wskaźniki produktu 

Rodzaj: kluczowe/specyficzne dla programu/specyficzne dla projektu
Ogółem wartość docelowa	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	Pole opisowe	

E.2. Wskaźnik rezultatu 
Rodzaj: kluczowe/specyficzne dla programu/specyficzne dla projektu
Ogółem wartość bazowa	Pole liczbowe	
Wartość bazowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Wartość bazowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Ogółem wartość docelowa	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	Pole opisowe 	

F. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
F.1. Załączniki obowiązkowe

`	Nazwa dokumentu 	Nazwa wymaganego załącznika 	Suma kontrolna pliku	

F.2. Załączniki dodatkowe

Lp. 	Nazwa dokumentu 	Suma kontrolna pliku	

G. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA