Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Społeczny)

dla Osi Priorytetowej: 
dla Działania: 
dla Poddziałania: 

I.	NUMER WNIOSKU
automatycznie

II.	TYTUŁ PROJEKTU
automatycznie na podstawie pola B.2

III.	WNIOSKODAWCA - LIDER PROJEKTU
automatycznie na podstawie pola A.1

IV.	TRYB WYBORU
automatycznie

V.	NUMER NABORU
automatycznie

VI.	WYDATKI KWALIFIKOWALNE
automatycznie na podstawie części C.2 Zakres finansowy

VII.	WNIOSKOWANE DOFINANSOWANIE
automatycznie na podstawie części C.2 Zakres finansowy

VIII.	OKRES REALIZACJI PROJEKTU
automatycznie [data rozpoczęcia to pierwsza data występująca w C.1, data zakończenia – ostatnia data z C.1]

IX.	INSTYTUCJA ROZPATRUJĄCA WNIOSEK

automatycznie [moduł Nabory]
A.	PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU

A.1 Dane wnioskodawcy – partnera wiodącego (lidera) 

A.1.1	Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer NIP	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Numer KRS	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Data rozpoczęcia działalności	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma prawna podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Forma własności podmiotu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta		
Adres e-mail	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta/pole edytowalne	

A.1.2 Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Miejscowość	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Ulica 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr budynku	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Nr lokalu	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Kod pocztowy	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	
Poczta 	automatycznie z zakładki Dane Beneficjenta	

A.1.3 Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

Czy podatek VAT jest kwalifikowalny projekcie? 	 [tak/nie/częściowo]	
Uzasadnienie:	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

A.2 Partnerstwo w ramach projektu

Czy projekt jest realizowany w partnerstwie?	 [tak/nie]	
Liczba partnerów projektu (łącznie z liderem)	automatycznie na podstawie A.3	

A.3 Dane podmiotu

A.3.1. Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie na podstawie REGON	
Numer NIP	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa podmiotu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Numer KRS	automatycznie na podstawie REGON	
Data rozpoczęcia działalności	pole tekstowe	
Forma prawna podmiotu	pole tekstowe	
Forma własności podmiotu	pole tekstowe		

A.3.2. Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie na podstawie REGON	
Miejscowość	automatycznie na podstawie REGON	
Ulica 	automatycznie na podstawie REGON	
Nr budynku	automatycznie na podstawie REGON	
Nr lokalu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod pocztowy	automatycznie na podstawie REGON	
Poczta 	automatycznie na podstawie REGON	

A.3.3. Uzasadnienie i sposób wyboru partnera oraz jego rola w projekcie

pole tekstowe (maksymalnie 1800 znaków)

A.3.4. Potencjał i doświadczenie partnera

Obroty partnera	pole tekstowe (maksymalnie 100 znaków)	
Doświadczenie partnera	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
Zaplecze techniczne i potencjał kadrowy partnera	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

A.3.5. Możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie

Czy podatek VAT jest kwalifikowalny projekcie? 	 [tak/nie/częściowo]	
Uzasadnienie:	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

A.4 Podmiot realizujący projekt

Czy realizacja projektu zostanie powierzona innemu podmiotowi niż wnioskodawca?	 [tak/nie]	

A.4.1. Dane identyfikacyjne podmiotu

Numer REGON	automatycznie na podstawie REGON	
Numer NIP	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa podmiotu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Nazwa przeważającego rodzaju działalności wg PKD	automatycznie na podstawie REGON	
Numer KRS	automatycznie na podstawie REGON	
Data rozpoczęcia działalności	pole tekstowe	
Forma prawna podmiotu	pole tekstowe	
Forma własności podmiotu	pole tekstowe		

A.4.2. Dane teleadresowe podmiotu

Kraj	automatycznie na podstawie REGON	
Miejscowość	automatycznie na podstawie REGON	
Ulica 	automatycznie na podstawie REGON	
Nr budynku	automatycznie na podstawie REGON	
Nr lokalu	automatycznie na podstawie REGON	
Kod pocztowy	automatycznie na podstawie REGON	
Poczta 	automatycznie na podstawie REGON	

A.	SZCZEGÓŁOWY OPIS PROJEKTU

B.1 Tytuł projektu

pole tekstowe (maksymalnie 100 znaków)

B.2 . Krótki opis projektu

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)

B.3 Miejsce realizacji projektu

Typ obszaru realizacji  	wybór z listy	
Czy projekt realizowany na terenie całego województwa śląskiego?	 [tak/nie]	
+
Lokalizacja należąca do lidera/partnera: 	wybór z listy	
Powiat 	wybór z listy	
Gmina 	wybór z listy	
Geolokalizacja: 	zaznaczenie na mapie 	

B.4. Klasyfikacja projektu i zakres interwencji

Obszar działalności  gospodarczej	wybór z listy	
Typy projektu	pole typu checkbox	
+
Temat uzupełniający	wybór z listy	
Dominujący zakres interwencji: 	wybór z listy	
Uzupełniający zakres interwencji:	wybór z listy	

Czy projekt wynika z programu rewitalizacji?	 [tak/nie]	
Uzasadnienie powiązania z działaniami rewitalizacyjnymi	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.5. Komplementarność projektu i powiązanie z projektami

B.5.1. Komplementarność 

Czy projekt jest komplementarny z innym projektem/projektami?	 [tak/nie]	
+
Tytuł projektu:	Pole tekstowe (maksymalnie 200 znaków)	
Uzasadnienie komplementarności:	Pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.5.2. Powiązania

Czy projekt jest powiązany (w ramach wiązki/grupy projektów) z projektem/projektami?	 [tak/nie]	
Opis powiązania	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

B.6. Pomoc publiczna i/lub de minimis w projekcie

Czy projekt podlega zasadom pomocy publicznej?	[tak/nie]	
Czy projekt podlega zasadom pomocy de minimis?	[tak/nie]	
+
Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy publicznej?	[tak/nie]	
Czy Wnioskodawca jest Beneficjentem pomocy de minimis?	[tak/nie]	
Wielkość przedsiębiorstwa	wybór z listy	
Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej	pole typu checkbox	
Uzasadnienie dla wybranej podstawy prawnej	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	
Podstawa prawna udzielenia pomocy de minimis	automatycznie	
Uzasadnienie dla wybranej podstawy prawnej	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	
Uzasadnienie spełnienia efektu zachęty	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
	
B.7 Powiązanie ze strategiami

Pole typu checkbox +
Opis powiązania ze strategią	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

B.8 Zgodność projektu z celem szczegółowym programu operacyjnego

Cele szczegółowe RPO WSL	pole typu checkbox +	
Uzasadnienie zgodności projektu z celem szczegółowym programu operacyjnego	pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	

B.9 Cel główny projektu

pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)

B.10 Uzasadnienie spełnienia kryteriów dostępu, horyzontalnych i dodatkowych

Realizacja zasad horyzontalnych

Zasada partnerstwa?	[Pozytywny/Neutralny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Promowanie równości szans kobiet i mężczyzn?	[Pozytywny]	
Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Zrównoważony rozwój?	[Pozytywny/Neutralny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Zapobieganie dyskryminacji?	[Pozytywny/Neutralny]	
+ Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	

Uzasadnienie spełnienia kryteriów 

Kryterium dostępu : spełnia - nie spełnia [0-1]
Nazwa kryterium
Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	
+

Kryterium   dodatkowe : waga punktowa - 
Nazwa kryterium
Uzasadnienie	pole tekstowe (maksymalnie 1000 znaków)	
+

B.11. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu w odniesieniu do grupy docelowej 

B.11.1. Osoby i/lub podmioty/instytucje, które zostaną objęte wsparciem

Grupy docelowe 	Pole typu check-box 	
Osoby objęte wsparciem w ramach projektu	O	K	M	
	Pole liczbowe	Pole liczbowe	Pole liczbowe	
Instytucje objęte wsparciem	Pole liczbowe	

Charakterystyka osób i/lub podmiotów/instytucji, które zostaną objęte wsparciem

pole tekstowe (maksymalnie 200 znaków)
B.11.2. Opis sytuacji problemowej grup docelowych objętych wsparciem oraz opis rekrutacji do projektu

pole tekstowe (maksymalnie 5000 znaków)

B.12. Zdolność do efektywnej realizacji projektu
B.12.1. Obroty projektodawcy
pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)
B.12.2. Doświadczenie projektodawcy
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)
B.12.3. Biuro projektu oraz zaplecze techniczne i potencjał kadrowy projektodawcy
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)
B.12.4. Sposób zarządzania projektem
pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)

C. ZAKRES RZECZOWO - FINANSOWY PROJEKTU
Planowana data rozpoczęcia/zakończenia realizacji projektu
Lp.		Data	
1	Termin rozpoczęcia projektu	Automatycznie [data rozpoczęcia to pierwsza data występująca w C.1]	
2	Termin zakończenia projektu	Automatycznie [data zakończenia – ostatnia data z C.1]	

C.1. ZADANIA W PROJEKCIE (ZAKRES RZECZOWY)
(w podziale Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…)
Czy projekt będzie rozliczany kwotami ryczałtowymi?	[tak/nie]	
Nazwa zadania	Pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	
Opis działań planowanych do realizacji w ramach zadań / podmiot działania	Pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
Termin realizacji od	Wybór z kalendarza	
Termin realizacji do	Wybór z kalendarza	
Wartość zadania/kwoty ryczałtowej	Automatycznie	
Dofinansowanie	Automatycznie	

C.2. ZAKRES FINANSOWY 
(w podziale Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…)
A.	Wzór części C.2.1 i C.2.2 w przypadku jeśli projekt nie jest rozliczany kwotami ryczałtowymi:

C.2.1 Wydatki rzeczywiście poniesione
Sygnatura	Nazwa kosztu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Ilość	j.m.	Cena jednostkowa	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	% dofinansowania	Opis, uzasadnienie	
Automatycznie	Pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	Pole typu check-box	Wybór z listy	Pole liczbowe	Wybór z listy	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
+

C.2.2. Wydatki rozliczane ryczałtem – stawki jednostkowe
Sygnatura	Nazwa ryczałtu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Wysokość stawki	Liczba stawek	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	
Automatycznie	Wybór z listy	Pole typu check-box	Wybór z listy	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	
+

B.	Wzór części C.2.1 i C.2.2 w przypadku jeśli projekt jest rozliczany kwotami ryczałtowymi:

Wskaźniki dla kwot ryczałtowych:
Nazwa wskaźnika dla kwoty ryczałtowej	Pole tekstowe (maksymalnie 350 znaków)	
Wartość wskaźnika dla kwoty ryczałtowej	Pole liczbowe	
Sposób i narzędzia pomiaru	Pole tekstowe (maksymalnie 350 znaków)	
+

C.2.1.A. Wydatki w ramach kwot ryczałtowych
Sygnatura	Nazwa kosztu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Ilość	j.m.	Cena jednostkowa	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	% dofinansowania	Opis, uzasadnienie	
Automatycznie	Pole tekstowe (maksymalnie 300 znaków)	Pole typu check-box	Wybór z listy	Pole liczbowe	Wybór z listy	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole tekstowe (maksymalnie 2000 znaków)	
+

C.2.1.B. Stawki jednostkowe w ramach kwot ryczałtowych
Sygnatura	Nazwa ryczałtu	Kategoria podlegająca limitom 	Pomoc publiczna/Pomoc de minimis (pole aktywne jeżeli w B.6 oznaczono TAK)	Wysokość stawki	Liczba stawek	Wydatki kwalifikowalne	Wnioskowane dofinansowanie	
Automatycznie	Wybór z listy	Pole typu check-box	Wybór z listy	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Pole liczbowe	
+

Stawki ryczałtowe - Koszty pośrednie
Lp.	Nazwa ryczałtu	Stawka ryczałtowa	Wydatki ogółem/ kwalifikowalne	Dofinansowanie	
1.	Koszty pośrednie	Wybór z listy	Automatycznie	Pole liczbowe	

C.2.3 Podsumowanie projektu
 Wydatki ogółem/kwalifikowalne	Automatycznie	
- w tym koszty bezpośrednie	Automatycznie	
- w tym koszty pośrednie	Automatycznie	
Wnioskowane dofinansowanie	Automatycznie	
Wkład własny	Automatycznie	
% dofinansowania	Automatycznie	
% wkładu własnego	Automatycznie	
Koszt przypadający na 1 uczestnika	Automatycznie	
Koszt przypadający na Instytucję	Automatycznie	

C.2.4 Podsumowanie zadań
Zadania w ramach projektu 	Wydatki ogółem 	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	
Suma	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	

C.2.5 Podsumowanie kategorii kosztów
Lp.	Kategorie kosztów	Wydatki kwalifikowalne	Udział %	
Suma		Automatycznie	Automatycznie	
	- w tym w ramach kategorii kosztów podlegających limitom:			
	Cross-financing	Automatycznie	Automatycznie	
	Wkład rzeczowy	Automatycznie	Automatycznie	
	Środek trwały	Automatycznie	Automatycznie	
	Usługi zlecone	Automatycznie	Automatycznie	
	Wydatki poza obszarem UE	Automatycznie	Automatycznie	

D. POZIOM DOFINANSOWANIA, MONTAŻ FINANSOWY
D.1. Poziom dofinansowania w przypadku wystąpienia pomocy publicznej i/lub de minimis
Występowanie pomocy publicznej	Wydatki ogółem	Wydatki kwalifikowalne	Dofinansowanie	Procent dofinansowania	Wkład UE	Procent dofinansowania UE	Wkład własny	
A. Bez pomocy publicznej 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
B. Pomoc publiczna (razem) 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
C. Pomoc de minimis 	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	
Łącznie (A+B+C)	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	Pole liczbowe	Automatycznie	Automatycznie	

D.2 Źródła finansowania wydatków 
(w podziale na zakładki Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…, Podsumowanie- automatycznie)
Lp.	Źródło	Kwota wydatków ogółem	Kwota wydatków kwalifikowalnych	
1.	Dofinansowanie / środki unijne	Pole liczbowe	Automatycznie	
2.	Krajowe środki publiczne: a+b+c	Automatycznie	Automatycznie	
a.	budżet państwa w tym: a= a1+a2…	Automatycznie	Automatycznie	
a1.	państwowe jednostki budżetowe	Pole liczbowe	Automatycznie	
a2.	dysponenci budżetu państwa	Pole liczbowe	Automatycznie	
a3.	inne	Pole liczbowe	Automatycznie	
b.	budżet jednostek samorządu terytorialnego	Pole liczbowe	Automatycznie	
c.	inne krajowe środki publiczne c= c1+c2…	Pole liczbowe	Automatycznie	
c1.	Fundusz Pracy	Pole liczbowe	Automatycznie	
c2.	Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych	Pole liczbowe	Automatycznie	
c3.	inne	Pole liczbowe	Automatycznie	
3.	Prywatne	Pole liczbowe	Automatycznie	
4.	Suma ogółem w PLN: 1+2+3	Automatycznie	Automatycznie	
	w tym: EBI	Pole liczbowe	Automatycznie	
5.	Wkład publiczny w PLN: 1+2	Automatycznie	Automatycznie	

D.3. Wydatki planowane do poniesienia w ramach projektów w podziale na lata
Rok	Wydatki	
	w tym projekcie	w innych projektach realizowanych przez lidera	Razem	
1	2	3	4=2 + 3	
2015	Pole liczbowe	Pole liczbowe	Automatycznie	
+	 	 	 	
SUMA	Automatycznie	Automatycznie	Automatycznie	

E. MIERZALNE WSKAŹNIKI PROJEKTU
(w podziale na zakładki Wnioskodawca, + Partner 1/Partner2…, Podsumowanie- automatycznie)
E.1. Wskaźniki produktu i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów
Rodzaj: kluczowe/specyficzne dla programu/specyficzne dla projektu
Ogółem wartość docelowa	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	Pole opisowe (maksymalnie 3000 znaków)	

E.2. Wskaźnik rezultatu 
Rodzaj: kluczowe/specyficzne dla programu/specyficzne dla projektu
Ogółem wartość bazowa	Pole liczbowe	
Wartość bazowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Wartość bazowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Ogółem wartość docelowa	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Mężczyźni	Pole liczbowe	
Wartość docelowa - Kobiety	Pole liczbowe	
Opis sposobu pomiaru i monitorowania wskaźnika	Pole opisowe (maksymalnie 3000 znaków)	

F. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
F.1. Załączniki obowiązkowe

Lp. 	Nazwa dokumentu 	Nazwa wymaganego załącznika 	Suma kontrolna pliku	

F.2. Załączniki dodatkowe

Lp. 	Nazwa dokumentu 	Suma kontrolna pliku	
G. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA

•	Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.
•	Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega, a także, że Partner/rzy  (jeśli dotyczy) nie zalega/ją z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
•	Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta i partnera/partnerów (jeśli dotyczy) w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
•	Oświadczam, że projekt jest zgodny i będzie realizowany zgodnie z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, między innymi dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
•	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia 
w ramach projektu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej oraz, że nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych).
•	Oświadczam, iż Instytucja, którą reprezentuję oraz partnerzy (jeśli dotyczy) nie podlegają wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania ze środków Unii Europejskiej na podstawie:
- art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2016r., poz. 1870),
- art.12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. 2012 r. poz. 769),
- art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jednolity: Dz.U. 2014 r. poz. 1417 ze zm.).
•	Oświadczam, że zapoznałem/am się z zapisami Regulaminu konkursu/naboru i Wytycznych, o których mowa w  § 1 pkt. 27 wzoru umowy o dofinansowanie projektu oraz akceptuję ich zapisy.
•	Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych przez Instytucje Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inną uprawnioną instytucję, z zastrzeżeniem ochrony informacji w nim zawartych.
•	Zobowiązuję się do prowadzenia biura projektu na terenie województwa śląskiego przez cały okres realizacji projektu.
•	Oświadczam, że projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. 
•	Oświadczam, że w przypadku realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku 
o dofinansowanie do Instytucji Zarządzającej, przestrzegałem obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji zgodnie z art. 125 ust. 3 lit. e Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego I Rady (Ue) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r.
•	Oświadczam, że projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem.
•	Oświadczam, iż Partnerzy (jeśli projekt jest realizowany w partnerstwie) zostali wybrani zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
•	Oświadczam, iż wszystkie wydatki przewidziane w projekcie zostały oszacowane 
na podstawie cen rynkowych.
•	Oświadczam, że wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej jest skutecznym kanałem komunikacji. W przypadku  wystąpienia procesu negocjacji wszelkie informacje wysyłane 
z tego adresu stanowią oświadczenie woli beneficjenta zaakceptowane przez  osobę uprawnioną do reprezentowania beneficjenta/partnera/partnerów w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
Oświadczenie o VAT jest uzależnione od odpowiedzi na pytanie: Czy podmiot ma możliwość odzyskania podatku VAT w projekcie? 
1.	Jeżeli wszyscy partnerzy odpowiedzieli Tak na powyższe pytanie, generowane jest oświadczenie:
Oświadczam, że wydatki w projekcie nie zawierają podatku od towarów i usług VAT, ponieważ instytucja, którą reprezentuję, a także Partner/rzy (jeśli dotyczy)  ma/mają prawną możliwość odzyskania podatku VAT zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) oraz rozporządzeniami do tej ustawy.
2.	Jeżeli wszyscy partnerzy odpowiedzieli Nie na powyższe pytanie, generowane jest oświadczenie:
Oświadczam, że wydatki w projekcie zawierają podatek od towarów i usług VAT, ponieważ instytucja, którą reprezentuję, a także Partner/rzy  (jeśli dotyczy) nie ma/nie mają prawnej możliwości odzyskania podatku VAT zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) oraz rozporządzeniami do tej ustawy.
3.	Jeżeli  wszyscy partnerzy odpowiedzieli Częściowo na powyższe pytanie lub odpowiedzi poszczególnych partnerów są różne, generowane jest oświadczenie:
Oświadczam, że część wydatków w projekcie zawiera podatek od towarów i usług VAT, ponieważ instytucja, którą reprezentuję, a także Partner/rzy (jeśli dotyczy) nie ma/nie mają prawnej możliwości odzyskania podatku VAT  od wszystkich kosztów wskazanych w budżecie projektu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) oraz rozporządzeniami do tej ustawy.